МЕТОДИКА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОБЛЕГЧЕНИЯ БОЛИ
Эта статья завершает описание двух психотерапевтических этюдов (см. МПЖ № 1 и № 2 за 1997г.), посвященных работе с зубной болью. В первом из них речь шла об облегчении острой зубной боли, во втором – о предотвращении боли, которая должна была наступить после окончания действия лекарственной анестезии. Цель настоящей работы в том, чтобы попытаться извлечь из эмпирики этих случаев методику – операциональную схему, которую можно было бы использовать в аналогичных ситуациях.
По отношению к этой задаче – создания методики психотерапевтического облегчения боли – описанные случаи заметно отличаются друг от друга. В первом из них эффект был достигнут с помощью ремесла и технологии, во втором – с помощью искусства и вдохновения. Пытаться гармонию вдохновения перевести на язык психотерапевтической алгебры – дело хоть и заманчивое, но для целей методических достаточно бесперспективное
[1]. Поэтому не стану давать технологический анализ этого этюда и лишь обращу внимание коллег на то, что они могут включить в свой арсенал психотерапевтических метафор родившийся в данном случае образ замерзшей реки, который таит под своим льдом много плодотворных возможностей для работы с психологическим временем. Итак, предметом методического анализа станет лишь психотерапевтический случай Марины З.
В этом психотерапевтическом этюде можно выделить следующие этапы, которые вместе и составляют схему методики психотерапевтического облегчения боли:
0. Создание шуточно-игровой рамки.
1. Поиск целебного контекста.
2. Индикация боли.
2.1. Выбор способа индикации.
2.2. «Договор с индикатором».
Т. Наведение транса.
3. Перевод сознания в целебный контекст.
3.1. Путешествие по карте.
3.2. Погружение в целебный контекст.
4. «Проживание» целебного контекста.
4.1. Целебный контекст как позиция наблюдения.
4.2. Наблюдение из целебного контекста.
4.3. Психотерапевтический анекдот. Использование шуточно-игровой рамки.
5. Работа с болью-индикатором.
5.1. Описание боли.
5.2. Обезболивающие манипуляции.
5.3. Распространение онемения на область первичной боли.
6. Посттерапевтическая установка.
Само собой разумеется, что эта схема является не жестко регламентирующим предписанием, вытекающим из априорных теоретических построений, а лишь фиксацией фаз эмпирически сложившегося терапевтического действия. Поэтому, чтобы схемой можно было воспользоваться в других случаях, гибко подлаживая ее к специфике конкретной ситуации, необходимо осознать, какие именно приемы были использованы, каков их психотехнический смысл и каковы психологические механизмы, обеспечивающие желаемые эффекты.
0. СОЗДАНИЕ ШУТОЧНО-ИГРОВОЙ РАМКИПерескажем для удобства читателя, не имеющего под рукой журнала с описанием случая (МПЖ, 1997, № 1), соответствующий фрагмент консультации.
На занятии психотерапевтической мастерской у Марины З. разболелся зуб. Один из студентов предпринял попытку психотерапевтической работы с болью, но дело не заладилось, и Марина сказала, что сомневается в возможности помочь ей таким способом и ей лучше просто пойти к хирургу и вырвать зуб.
Мне не хотелось ни чтобы Марина осталась с болью, ни чтобы сеанс кончился так бесславно, и я поспешил на помощь терапевту.
Прежде всего нужно было вернуть сознание Марины в терапевтический процесс. Ее слова о хирурге были сказаны уж не из терапевтического контекста, а из обыденно-жизненного: вот самообман психотерапии, вот реальность стоматологии, я выбираю второе. Как можно было пригласить ее вернуться в терапевтический процесс, ведь в психотерапии насильно мил не будешь? Чтобы не звать ее назад и не соревноваться, кто лучше, психотерапевт или хирург, пришлось обернуться последним и тем ассимилировать образ хирурга в организм психотерапии.
– Миша! – попросил я своего сотрудника, – принесите побыстрее плоскогубцы! (Кажется, произнося эту грозную фразу, я был вполне конгруэнтен, во-первых, потому что плоскогубцы в самом деле были неподалеку, в редакции Московского психотерапевтического журнала, утром того дня использовались и, так сказать, не успели остыть, во-вторых, потому что прошел всего лишь час с момента моей собственной встречи с аналогичным инструментом в зубоврачебном кресле.) Миша тем не менее воспринял мою просьбу как шутку и почему-то долго мялся, прежде чем отправиться за плоскогубцами.
– Пока Миша принесет инструмент, – обратился я к Марине, мне хочется спросить...
Итак, пациентка готова была прибегнуть не к психотерапевтической помощи, а к хирургической. Поэтому введение в терапевтическое поле «хирургического» инструмента в шуточной форме удовлетворяло этот запрос пациентки, тем самым приглашая ее снова войти в психотерапию, но уже не как в серьезное и обоюдно ответственное дело, а как в шуточно-балаганное действо. Если мысленно вычеркнуть всю эту грубоватую прелюдию психотерапевтического сеанса и начать его со следующих слов терапевта («...так ли я понял, что вы верите: как только зуб будет удален – боль пройдет»), то логически в нем ничего не изменится. Однако эстетически он приобрел бы совсем другой характер.
Так же, как для понимания содержания психотерапевтической сессии чрезвычайно важны первые слова пациента, так для определения ее формы важны жанрово-стилистические особенности первых слов терапевта. Часто именно они создают эстетическую рамку сеанса, отделяющую обыденное жизненное пространство от мира психотерапии (отделяющую, но и связывающую их.). То, какова будет эта рамка, незримо, но существенно и постоянно влияет на весь процесс, задавая спектр и характер возможных действий и внося в каждое событие психотерапии некий смысловой эстетический коэффициент. В анализируемом случае шуточно-балаганная рамка позволила терапевту позже включить в процесс элементы гротеска, пародируя эриксонианский гипноз и нейро-лингвистическое программирование. В форме пародии они приносили свои плоды, а без этого пародийного коэффициента характер работы отдавал бы порой дурным тоном, отторгался бы сознанием пациента и оказывался бездейственным.
Итак, эстетическая, в данном случае шуточно-игровая рамка, является малоприметным, но важнейшим средством управления
терапевтическим процессом.
1. ПОИСК ЦЕЛЕБНОГО КОНТЕКСТАТ.: ...Так ли я понял, что вы верите: как только зуб будет удален – боль пройдет?
Видно было, что Марина задумалась, стараясь воображением вникнуть в предложенную ситуацию. Неожиданно на ее лице появилась осторожная и какая-то блаженная улыбка:
П.: Нет, той боли, которая будет после заморозки, я не боюсь и даже хочу ее...
В описываемом психотерапевтическом случае развернутых действий, направленных на поиск «целебного контекста», не понадобилось, дело свелось к одному вопросу и одному ответу. Но сам этот ответ позволяет сделать важное различение между болью и смыслом боли. Страдание можно описать как отношение боли к смыслу боли. Не сама по себе боль, а именно страдание является предметом психотерапевтической помощи. Боль – есть реакция и функция организма, страдание – есть состояние личности, но не только состояние, а еще и деятельность личности. Не избавить человека от страдания, а помочь ему в его работе страдания – вот задача психотерапии. Не зря древние говорили: «Научись страдать и ты сможешь не страдать».
Что касается конкретно проблемы боли, то необходимо стремиться к уменьшению отношения боль/смысл боли: чем меньше боль и чем больше ее позитивный смысл, тем меньше страдание.
Психотерапия может быть направлена на обе эти цели. Первый шаг на пути к их достижению состоит в том, чтобы обнаружить «целебный контекст». В соответствии с двумя сформулированными целями «целебный контекст» может быть двух видов. В первом из них смысл боли остается прежним, но изменяется способ восприятия боли и за счет этого снимается интенсивность болевых ощущений. Назовем такой целебный контекст «анальгетическим». Второй из них можно назвать «смысловым». В нем, напротив, болевое ощущение остается прежним, а меняется лишь его смысл.
В описанном клиническом случае сначала был найден именно смысловой целебный контекст. Пациентка с радостью готова была бы согласиться на такие же болевые ощущения, если бы они означали, что стоматологические манипуляции уже позади.
Процедура поиска смыслового целебного контекста по стилистике может быть самой разнообразной – от рационалистически-наукообразной до сказочно-завораживающей. Она должна быть направлена на обнаружение вполне конкретного ситуативного контекста (однажды испытанного пациентом или только воображаемого), в котором боль вообще или данная боль в частности может иметь позитивный смысл (испытания мужества, средства самовоспитания, жертвенного претерпевания, но и способа привлечения внимания, извлечения психологической выгоды и т.д.). Ключевые процедурные моменты состоят в следующем:
а) смысл этот не должен быть навязан;
б) необходимо помнить, что в момент процедуры боль у пациента сохраняется, и чем она сильнее, тем меньше он способен на длительное интеллектуальное усилие;
в) желательно следить за тем, чтобы каждый обсуждаемый смысловой контекст не просто назывался, а хотя бы немного, «пробно» переживался. Поиск «анальгетических» целебных контекстов, в ходе которого терапевт выясняет у пациента или экспериментально создает во время сеанса условия, способствующие снижению чувствительности к боли (например, игровой азарт у спортсмена во время состязания), может быть отдельной процедурой. Однако эта операция может быть встроена в другие процедурные части методики. Так было и в нашем случае.
2. ИНДИКАЦИЯ БОЛИМарина сказала, что боль немного утихла и вообще идет по синусоиде.
– Покажите рукой в воздухе эту синусоиду... Так... А теперь покажите, какая будет синусоида после зубного. (Рука Марины рисует постепенно затухающую кривую).
– Согласна ли ваша рука послужить индикатором и показывать текущее значение боли, пока мы с вами будем беседовать?
В ответ на вопрос Марина кивнула, и рука ее повисла в воздухе.
– Я прошу вашу руку быть внимательной ко всем изменениям ощущениях.
Психотехнический смысл индикации боли Индикация боли – достаточно простая психотерапевтическая процедура, которая выполняет тем не менее ряд очень полезных функций в терапевтическом процессе. Если структуру терапевтической ситуации представить в виде треугольника с вершинами «терапевт» – пациент» – «проблема», то окажется, что каждая сторона этого треугольника испытывает на себе позитивное влияние индикации.
Терапевт – проблема: улучшение контроля над текущей ситуацией.Хотя «проблема» является основным предметом совместной работы терапевта и пациента, но психотерапия так неудобно устроена, что получение достоверной информации о том, что происходит с проблемой, обычно довольно затруднительно. Поэтому в тех случаях, когда постоянный мониторинг проблемы возможен – а работа с болью именно такой случай – терапевту стоит воспользоваться этим шансом улучшения контроля над ситуацией. Индикация боли создает удобную психотехническую ситуацию, а психотерапевт, как и всякий профессионал, обязан позаботиться об удобстве своего «рабочего места».
Терапевт – проблема: профилактика манипулятивных отношений.Как известно, терапевтические отношения бывают наполнены бессознательными аффектами и проекциями, а также вполне сознательными страстями, которые порождают особую психотехническую задачу, направленную на прояснение и очищение этих отношений. Если при психотерапевтической работе с болью пациент берет на себя обязательство все время показывать текущий уровень боли, то тем самым он лишается по крайней мере одного соблазна – припрятать в рукаве козырную карту возросшей боли, чтобы предъявить ее в конце сеанса:
«Нет, знаете, все это мне не помогает».
Пациент – проблема: анальгезирующее действие индикации.Несмотря на всю важность индикации боли для выстраивания плодотворных психотерапевтических отношений, главная ее функция состоит в том, что индикация сама обладает обезболивающим действием. Различные аспекты индикации влияют как на непосредственное ощущение боли, так и на сопутствующие ей переживания тревоги, неуверенности, страха и т.д. Опишем механизмы, которые обеспечивают анальгезирующий эффект индикации боли.
Объективация боли.При необходимости показывать уровень боли она превращается для пациента в наблюдаемый объект. Одно дело – боль терпеть, другое измерять. Боль, превратившаяся из активного агента в пассивный объект, воспринимается сознанием человека на особом уровне, который мы называем «уровнем сознавания» (Василюк, 1988). Чем больше доминирует уровень сознавания, тем меньше удельный вес уровня переживания, а он-то и ответственен за непосредственное испытывание болезненных ощущений.
Понятно, что феноменологические изменения объекта прямо связаны с изменениями субъекта. Субъект, который измеряет, оценивает и показывает, отличается от того, который терпит и мучается. Недавний страдалец, становясь наблюдателем, начинает немного напоминать бесстрашного естествоиспытателя. Исследовательская позиция прибавляет ему достоинства, мужества и спокойствия, а все это прекрасные лекарства от малодушия и тревоги, которые любят паразитировать на боли и, будучи неприятны сами по себе, создают еще для исходной боли эффект увеличительного стекла.
Важно еще отметить, что боль в этом контексте становится для человека объектом по-своему интересным. Субъект феноменологически ищет встречи с ней, чтобы точно ее измерить и описать. Этот активный поиск боли снимает всегда присутствующий, особенно в сильной боли, компонент страха и обреченности. Обычно человек не принимает боль, пытается не чувствовать ее, как бы бежит от нее, превращаясь в жертву, а боль превращая в преследователя. Поскольку в этой погоне боль неизбежно настигает его, то кроме нее он вынужден испытывать чувство страха и чувство обреченности. Стоит же ему развернуться к боли лицом, страх и обреченность начнут рассеиваться.
Отвлечение.Измерение боли в терапевтическом сеансе является вспомогательным действием, которое пациент должен выполнять параллельно с другими. Это приводит к раздвоению его внимания и, соответственно, устраняет опасность полной поглощенности болью. Отвлечение внимания является одним из первых культурных психотехнических способов овладения болью, с которыми человек сталкивается в детстве («Ой-ой-ой! Смотри,какой шарик!»). Обезболивающий эффект этого механизма может быть описан с помощью физиологических понятий (доминанты, ориентировочного рефлекса и др.), на феноменологическом же уровне он основан на том, что боль перестает быть единственным содержанием поля сознания.
Контролируемость боли.В том же направлении, но благодаря другому механизму, действует на снижение болевых ощущений факт контролируемости боли со стороны пациента. При индикации боли она становится определенной и обозримой – это объект с вполне очерченными границами в пространстве и во времени. (Если человек обнаруживает источник нелокализованной боли, сам этот факт успокаивает. «Боль не проходит, но от века / Страшится хаоса душа, / И даже в боли человеку / Определенность хороша», – подмечает Ф.Искандер). Очерчивание границ устраняет опасность панической инфантильной тревоги, которая таится в каждом болевом ощущении и состоит в том, что боль может быть воспринята как «все и навсегда» – то, что заслоняет собой весь горизонт жизни и то, что никогда не кончится.
Диалогизация боли.Всякая боль в глубине своей интимно связана с переживанием одиночества. В боли человек одинок уже по одному тому, что другой не может полностью разделить с ним само испытывание боли, даже и тогда, когда есть обоюдная потребность в сопереживании. Чувство одиночества в боли создает дополнительный компонент страдания, и потому для человека бывает столь утешительно хотя бы знать, что о его боли знают. Не зря же высшая доблесть в трудах по переживанию боли признается за тем, кто перетерпел ее, не подав виду. В силу этих соображений при психотерапевтической работе с болью подобный мониторинг болевых ощущений не только информирует терапевта о текущем состоянии, но и сам по себе оказывает успокаивающее и облегчающее воздействие, вводя боль в диалогический контекст.
Важно еще то, что пациент при этом получает позитивный социально-коммуникативный статус; он тот, кто несет ответственность за важное дело – информировать терапевта о текущих болевых ощущениях, то есть он – равноценный партнер, а не жалкая жертва, вся роль которой в социальном пространстве сводится к тому, чтобы ее утешали и жалели.
Подытоживая, можно сказать, что индикация боли – есть одна из возможностей создания «анальгетического» целебного контекста. Мы видим, что анальгетический и смысловой целебный контексты не отделены друг от друга непроходимой границей. Процедура индикации, изменяя, казалось бы, лишь условия и способы восприятия боли, одновременно преобразует и смысловой контекст ее переживания.
2.1. Выбор способа индикацииОписанный в нашем психотерапевтическом случае способ индикации боли, разумеется, не является единственным. Здесь есть большой простор для творчества. Можно предложить пациенту открывать глаза тем шире, чем больше боль, и опускать веки по мере уменьшения боли. Можно просить его говорить тем громче, чем сильнее боль, или, например, вздыхать в конце каждой фразы и делать вздох тем глубже, чем больше мучений ему пришлось перенести за время произнесения данной фразы. Нет нужды множить перечисление возможных процедур, важнее попытаться ответить на вопрос, каковы критерии выбора процедуры, адекватной для каждого конкретного терапевтического случая.
Эти критерии, во-первых, задаются теми терапевтическими отношениями, которые терапевт хочет сформировать. По жанрово-стилистическим особенностям терапевтические отношения могут быть самыми разными – «научными», «медицинскими», «шуточными», «задушевными», «педагогическими», «материнскими» и т.д. Выбор способа индикации должен соответствовать этой стилистике. Во-вторых, выбор процедуры определяется наличием собственного обезболивающего эффекта у того или другого действия. Например, известно, что медленный выдох оказывает психофизиологическое релаксирующее действие, поэтому, если психотерапевт «поручит» индикацию боли выдоху и сделает его длительность знаком интенсивности боли, то одновременно со смысловой терапевтической работой будет проходить сеанс релаксации, сам по себе снижающий и болевые ощущения, и сопутствующую им тревогу. В-третьих, выбор конкретной процедуры индикации может мотивироваться дополнительными терапевтическими задачами, например, предложение закатывать вверх глаза довольно скоро может вызвать специфическое утомление мышц, что создаст психофизиологические предпосылки для перевода пациента в состояние естественного сна. Такого рода процедуры могут быть особенно уместны в условиях стационара.
В описанном нами случае такими дополнительными задачами стало вызывание искусственного очага боли в руке, возникшего вследствие перенапряжения мышц. Нужно заметить, что создание подобной дополнительной боли часто бывает полезно для совладания с основной болью, поскольку появляется, с одной стороны, вполне контролируемое, а с другой – достаточно сильное ощущение, способное конкурировать с исходной болью за внимание пациента. Этот прием люди часто используют и вне психотерапии, например, сжимая до боли руку или кусая губы.
В целостном терапевтическом контексте важной дополнительной задачей, которая определяет процедуру индикации боли, является наведение транса или поддержание трансового состояния.
2.2. «Договор с индикатором»«Согласна ли Ваша рука послужить индикатором и показывать текущее значение боли, пока мы с Вами будем беседовать?»
То, по какой именно инструкции пациент начнет показывать текущее состояние боли, заметно влияет на многие параметры психотерапевтической ситуации. В описываемом нами случае не было сказано «показывайте рукой», но – «согласна ли ваша рука...». Такая персонификация руки, приписывание ей свободы воли создает волевую диссоциацию личности пациента. Эффект здесь двойной: с одной стороны, возникающее измененное состояние сознания (транс) обеспечивает удобные условия для предстоящей работы, с другой, само по себе появление в жизненном мире нового волевого центра, который соглашается взять на себя заботу о контроле за болевыми ощущениями, разгружает «основное» Я пациента от этой заботы и соответственно частично освобождает от боли.
Использованная возможность вовсе не единственная: «договаривающиеся стороны», заключающие контракт об индикации боли, могут быть различны. Это могут быть прямые отношения терапевт-клиент, и, соответственно, прямая инструкция («показывайте рукой...»), это может быть пара клиент-рука («попросите Вашу руку, не согласится ли она...»), это может быть пара терапевт-рука («я прошу Вашу руку показывать...» или «можно ли я обращусь к Вашей руке и скажу ей: «Уважаемая рука, не согласитесь ли Вы показывать.»), это может быть, наконец, пара боль-рука («можете ли Вы обратиться к Вашей боли и попросить ее поднимать Вашу руку настолько, насколько сама боль будет возрастать, и опускать, насколько она будет снижаться?»). Все эти варианты очень по-разному влияют на личность пациента и на все вовлеченные в работу «субличности». Например, в последнем из вариантов боль превращается из «гонимого», сила которого отчасти в его гонимости, в легитимизированный и уважаемый персонаж, которому нет нужды доказывать свое право на существование, поскольку его и так принимают. Боль, с которой перестали бороться, порой переживается как менее интенсивная, а иногда и становится менее интенсивной благодаря уменьшению мышечного напряжения, сопровождающего всякую борьбу.
Критерии выбора той или другой технической возможности, как и в предыдущем случае, зависят от отношений, которые стремится установить терапевт, от потенциального обезболивающего эффекта, и от дополнительных задач, главной из которых является наведение транса.
Т. НАВЕДЕНИЕ ТРАНСА– Я прошу вашу руку быть внимательной ко всем изменениям в ощущениях, и пока она наблюдает, скажите, Вы имели в виду ...
Этому шагу методики не присвоен порядковый номер потому, что наведение и поддержание транса осуществляется здесь не как отдельное самостоятельное действие, а как бы попутно, при решении других задач. Кроме того, это уже не первый момент, работающий на создание измененного состояния сознания. Операции по наведению и поддержанию транса прослаивают собой другие терапевтические операции, включаются в них и таким образом рассеяны повсюду. Но если все же потребовалось бы локализовать их в схеме методики, то в материале уже описанных фрагментов они более всего сконцентрированы между пунктами 0 и 1 и между 2 и 3. В обоих этих случаях главной осью, вокруг которой создавались и распространялись волны измененного состояния сознания, было скромное словечко «пока».