Это позиционирование проблемы как предмета совместной деятельности клиента и психотерапевта позволяет воспользоваться для описания структуры психотерапевтической ситуации моделью «интегральной психологической единицы анализа жизненного мира человека», которая была получена в результате теоретико-методологического синтеза [Василюк, 1986] основных психологических категорий, развитых в отечественной общей психологии, — категорий деятельности, отношения, установки и общения. В графическом виде схема психотерапевтической ситуации может быть представлена таким образом (рис. 2).
Чтобы интегрировать обе схемы, полученные индуктивным и дедуктивным путем, необходимо ввести понятие пространства-времени, или хронотопа психотерапии. Тогда пространством терапии, предметом ее синхронистического анализа, будет структура психотерапевтической ситуации, а временем терапии и, соответственно, предметом ее диахронного анализа — терапевтический процесс. Поскольку все элементы структуры терапевтической ситуации и отношения между ними претерпевают изменения в ходе терапевтического процесса, представление о хронотопе психотерапии можно схематизировать следующим образом (см. рис. 3).
Введение такой простой интегральной схемы дает много интересных теоретических возможностей (в частности, классификационных, компаративистских и др.), однако в рамках данной работы мы остановимся главным образом на описании пространственного измерения психотерапии, т.е. на характеристике структуры психотерапевтической ситуации. Причем и эту задачу приходится ограничить, поскольку анализ и описание любого элемента схемы, например, терапевтических отношений, — предмет огромного числа внушительных монографий. Поэтому мы предложим самое поверхностное описание основных элементов и связей данной структуры, чуть более подробно остановившись на одном из них — на полюсе проблемы. При этом основной предмет исследовательского интереса — не эмпирическая реальность психотерапии, а формы мысли об этой реальности, язык ее описания.
Для дальнейшего обсуждения полезно воспользоваться некоторыми понятиями, разработанными для логико-методологического анализа структур в Московском методологическом кружке под руководством Г.П. Щедровицкого. Мы будем различать «структурное место» и «содержательное наполнение» каждого элемента ситуации. Например, структурное место «проблема» в реальном консультативном процессе может быть заполнено жизненными обстоятельствами пациента (скажем, «проблема разрыва»), его эмоциональными состояниями («проблема ревности») или характерологическими особенностями («проблема вспыльчивости») и т.д. Каждый элемент может быть описан с точки зрения его «функций» по отношению к другим элементам ситуации (например, одна из функций элемента «проблема» состоит в том, чтобы служить предметом «совместной деятельности клиента и терапевта» — сумма Д1 и Д2 на рис. 2) и с точки зрения «роли», которую он играет по отношению к психотерапевтической ситуации в целом (скажем, если «проблема» осмысляется как «болезнь», то вся ситуация истолковывается как ситуация лечения, клиент видится как больной, а психотерапевт — как врач).
Исследуя структуру психотерапевтической ситуации, не будем забывать, что она представляет собой синхронистическую абстракцию от хронотопа. Поэтому любой элемент психотерапевтической ситуации невозможно мыслить как сущность, как равную себе вещь, но скорее как событие [см. Делёз, 1995, с. 17—19, 75].
Понятие «клиент»
В тексте данной работы мы пользуемся как термином «клиент», так и термином «пациент». Те авторы, которые настаивают на строгом разграничении психотерапии и консультирования, естественно, разводят эти понятия так, что клиент соотносится с консультированием, а пациент — с психотерапией. Для нас важно подчеркивание другого аспекта этих категорий. «Клиентом» человек является в системе контрактных отношений с консультантом, в рамках договора об оказании ему консультативных услуг. Пациент же, т.е. буквально «терпящий, претерпевающий страдание», он — по отношению к своей проблеме. Соответственно, в рамках предложенной структуры психотерапевтической ситуации оба термина отражают разные аспекты бытия человека в психотерапии.
С этой терминологической точки зрения интересно, что в рамках психоанализа пациент часто называется анализантом, т.е. получает имя, отражающее еще один аспект его бытия в терапевтической ситуации: он тот, по отношению к кому совершается акт анализа. Кем? Естественно, аналитиком. Но «аналитик» — структурная роль, которую в реальном процессе не обязательно играет вот этот специалист с дипломом, который получает гонорар. В лакановском анализе, например, «анализант» — это не тот, кого анализируют, а тот, кто занимается анализом самого себя [см. Fink, 1995, p. 3; Цапкин, 2008].
Представление о клиенте (пациенте), которое существует у психотерапевта, принадлежащего к той или иной школе, формируется под влиянием сложной иерархической системы его профессионального мышления. В такой системе, во-первых, следует выделить общую онтологическую картину: это может быть отношение «организм — среда», «личность — социум», «человек — мир», «внутренний мир», «человек — Бог» и т.д. Далее следуют собственно антропологические воззрения. В учебниках по психотерапии, характеризуя психотерапевтические школы, часто вводят параграф под названием «Представление о человеческой природе». Та или иная антропология является скорее результатом философской интуиции и априорной убежденности, нежели следствием позитивных исследований. Эта антропология всегда включает в себя явные или скрытые представления об идеале [Сосланд, 1999]. «Хорошо функционирующая личность» [Роджерс, 2001], «способность любить и работать» (Фрейд), «зрелость» (Перлз) — примеры таких антропологических идеалов.
Следующий уровень указанной системы представлений психотерапевта — это та или иная психологическая теория личности. Она может опираться на академические исследования, но чаще является «метапсихологической», выращенной из наблюдений и концептуализаций психотерапевтического опыта. Важное место в теории личности как конструктивном элементе всякой школьной психотерапевтической теории занимают представления о мотивациях, структуре личности, ее развитии. Чтобы подчеркнуть особенности функционирования этих представлений не в научно-исследовательском контексте, а в контексте социальной жизни школьной психотерапевтической теории, А.И. Сосланд сконструировал специальные метапонятия. Например, концепт «купидо» не описывает какое-то особое влечение конкретной личности, «когда мы говорим о купидо, — поясняет автор, — имеется в виду, что в структуре той или иной теории мы сталкиваемся с понятием, обозначающим некое влечение» [Сосланд, 1999, с. 154].
Особо следует выделить типологические представления. Типологические представления о клиентах являются важным компонентом психотерапевтического мышления. Стоит различать типологии объективистские и феноменологические, номотетические и идеографические. Первые из них движутся от частного к общему, от неизвестного к известному, от неточного к точному. Вершиной такого типологического мышления является точный характерологический или клинический диагноз, т.е. отнесение пациента к тому или иному ранее описанному и известному типу, будь то тип характера или нозологическая единица. Эта объективирующая типология характеризует пациента как третье лицо, т.е. является продуктом профессионального диалога «психотерапевт — психотерапевт» и адекватна ситуации консилиума или супервизии. Типологическая квалификация эксплицирует лишь фигуру пациента, сохраняя невидимой фигуру самого терапевта, с позиции которого эта квалификация производится.
Феноменологическая типологизация, напротив, мыслит клиента именно как участника диалогических психотерапевтических отношений. Например, А.Ф. Копьев [Копьев, 1992] предлагает различать закрытых и открытых клиентов. Это не характеристика человека, например, как шизоида или истероида, а квалификация его именно в системе терапевтических отношений. Такого рода восприятие клиента порой стремится вовсе выйти за пределы типологического мышления; оно движется от общего к частному, от схемы человека к уникальному лику, от известного к неизвестному, от поверхностного к глубокому. Предельная точка данного мышления — восприятие пациента в его человеческой уникальности.
Этот тип построения образа клиента намного больше напоминает художественное портретирование, чем клиническую диагностику. «Сколько покровов нужно снять с лица самого близкого, по-видимому, хорошо знакомого человека, покровов, нанесенных на него нашими случайными реакциями, отношениями и случайными жизненными положениями, чтобы увидеть истинным и целым лик его. Борьба художника за определенный устойчивый образ героя есть в немалой степени его борьба с самим собой» [Бахтин, 1979, с. 8]. Подобно этому проходит и борьба психотерапевта (тоже с самим собой) за формирование истинного и устойчивого образа клиента. Но сам этот образ неотделим от диалога, дан в плоскости Я—Ты-отношений и есть предмет обсуждения с клиентом.
В психотерапии могут оказаться существенными любые психологические, биологические и социальные характеристики клиента, в той мере, в которой они влияют на терапевтический процесс. Например, для прогноза успешности психотерапии важны такие характеристики, как возраст, социальная ситуация, семейное положение, уровень интеллекта и т.д.
Для анализа понятия «клиент» и реального психотехнического его использования психотерапевту важно удерживать в мысли то очевидное обстоятельство, что у человека, ставшего пациентом психотерапии, есть независимая от психотерапии жизнь, в контексте которой вся психотерапия — только маленькая и необязательная часть.
Человек совершает некие внутренние акты для того, чтобы встать в позицию клиента (например, акт смирения, признания своей несостоятельности, акт риска и доверия другому, готовность к открытости и т.д.). В этом смысле «клиент» не первичная онтологическая реальность, а всегда уже некое «произведение», состояние, в которое человек вошел и которое он готов в себе культивировать для участия в терапевтической работе. Поэтому понятие «клиент» логико-генетически связано с понятием процессов переходов между «жизнью» и «миром терапии».
Эти переходы между «жизнью» и «психотерапией» являются не просто объективным фактом, а значимым фактором самой терапевтической ситуации. Например, принудительная психотерапия создает ситуацию, в которой внешне человек оказывается в позиции клиента, но внутренне он может быть настроен крайне негативно. В таком случае фокусом первого этапа терапевтической работы становится сам указанный переход, помощь человеку в занятии внутренней позиции клиента.
Разумеется, важным аспектом характеристики клиента является не только его восприятие психотерапевтом, но и его собственное отношение к психотерапии и психотерапевту, его ожидания, надежды, страхи по отношению к самому психотерапевтическому процессу и к самому себе в роли пациента [см. Шеховцова, 1996, с. 41].
В разных психотерапевтических школах есть разные представления о том, каков должен быть идеальный клиент [см. Шеховцова, 1996, с. 44; Ясперс, 1997, с. 950]. Речь в данном случае не об антропологическом идеале, а об идеале функциональном. Поскольку большинство людей, обращающихся за психотерапевтической помощью, не знают «функциональных обязанностей» клиента и не владеют иногда очень специфическим клиентским ремеслом, психотерапевтическая техника любого подхода явно или неявно включает в себя этап (или аспект) обучения человека.
Например, в психоанализе пациенту нужно научиться следовать основному правилу, на что уходит немало времени. В методе фокусирования [Джендлин, 2000] проводится специальный подготовительный этап, во время которого человека учат быть хорошим клиентом. Это означает в данном случае овладение навыком вслушивания в непосредственное телесное переживание и символизацию этого опыта. Данная тема напрямую связана с темой деятельности клиента по отношению к проблеме, которая с точки зрения структурной схемы терапевтической ситуации (см. рис. 2) относится к следующему подразделу.
Клиент — проблема
В этом аспекте структуры психотерапевтической ситуации описываются две важные составляющие — отношение клиента к проблеме и деятельность клиента по отношению к проблеме. Терапевтически значимо не только то, как клиент видит, понимает и формулирует свою проблему, но и то, как он к ней относится. Это отношение может быть оценочным: клиент может считать свою проблему глобальной, неразрешимой, стыдной и пр., или, напротив, не очень значимой, недостойной того, чтобы отнимать время у занятого человека и т.д. Понятно, что само отношение к проблеме может быть предметом терапевтической проработки.
Кроме оценки, важна волевая установка клиента, его решимость и готовность преодолеть проблему, справиться с ней, или, напротив, переживание своей беспомощности и капитуляции перед лицом проблемы.
Анализируя понятие продуктивного процесса в рамках характеристики структуры психотерапевтической теории [Василюк, 2008], мы, по существу, описывали деятельность клиента по отношению к проблеме. В понимающей психотерапии основная деятельность клиента мыслится как работа переживания. В соответствии с отечественной традицией можно сказать, что в ситуации кризиса работа переживания становится ведущей деятельностью, т.е. той, которая определяет собой развитие личности.
Психотерапевт
В исследованиях эффективности психотерапии неоднократно было показано, что одним из главных факторов, обеспечивающих терапевтический результат, является не метод, а личность психотерапевта. Существует немало перечней, описывающих личность терапевта с помощью различных качеств и черт. Особенно подчеркивается значимость таких трудно операционализируемых особенностей, как открытость, искренность, конгруэнтность, подлинность, способность к присутствию, юмор и т.д. Именно поэтому профессиональные терапевтические ассоциации и учебные институции, во-первых, стремятся выдвигать достаточно строгие требования к отбору кандидатов, а во-вторых, большое внимание уделяют личностной подготовке психотерапевтов, пользуясь такими образовательными формами, как дидактическая терапия, супервизия, различные практики самопознания.
Не стоит забывать, что основатель всей современной психотерапии З. Фрейд проделал огромную работу по самоанализу и тем самым заложил основы традиции, которую можно было бы назвать психотерапевтической «аскетикой», или, вслед за К. Юнгом [Юнг, 1993, с. 33—34], — самовоспитанием психотерапевта.
Переход от объективистского описания личности терапевта в терминах свойств и черт к «аскетическому» представляется более соответствующим духу самой психотерапии. Психотерапевт должен оцениваться не как ставшее, а как становящееся бытие. Его профессиональные обязательства в отношении к собственной личности состоят не в том, чтобы соответствовать наперед выдвинутому идеалу, а в том, чтобы быть в пути, культивировать ту или иную практику работы над собой. Такая практика включает в себя и ценностно-философское измерение. В этом смысле К. Ясперс полагал, что терапевт обязан быть философом [Ясперс, 1997, с. 953, 961].
Продуктом внутренней работы терапевта над собой является то, что Э. Минделл назвала «метанавыками» психотерапевта. Можно сказать, что метанавыки — это способы бытия терапевта как личности, которые проявляются и осуществляются в психотерапевтической ситуации.
Важнейший аспект анализа категории «психотерапевт» в контексте структуры психотерапевтической ситуации — проблема «рабочих состояний» психотерапевта, которые он должен в себе культивировать в ходе психотерапевтического сеанса. З. Фрейд писал о «равнораспределенном внимании», которое является особым (по мнению многих аналитиков — «регрессивным») состоянием, дающим возможность аналитику своим бессознательным воспринимать бессознательное пациента.
«Здесь речь идет о настрое на восприятие, при помощи которого поведение и переживания пациента, а также раскрывающиеся в них процессы могут быть отражены внутренним миром терапевта (в его ассоциациях, фантазиях, чувствах и телесных ощущениях) и использованы как материальный базис для диагностических и терапевтических выводов [Higel-Evers, Rosin, 1984, c. 95]» [цит. по: Хайгл-Эверс, 2001, с. 229]. Совсем другим примером этого же ряда может служить понятие конгруэнтности в личностно-центрированной психотерапии К. Роджерса.
Таким образом, экспериментальные доказательства того, что психотерапевт является важнейшим фактором эффективности, следует понимать не натуралистически, а психотехнически — как задачу развития культуры внутренней деятельности психотерапевта, психотерапевтической аскетики.
Терапевт — проблема
Терапевт осуществляет различные действия по отношению к проблеме клиента, выбирает те или иные методы этих действий, так или иначе обрабатывает или перерабатывает проблему. Однако, прежде всего, терапевт определенным образом относится к заявленной проблеме. Она может показаться ему легкомысленной или подавляющей, непреодолимой, отвратительной или интригующей и т.п. Само отношение как первичный факт может по-разному прорабатываться психотехнически. Главное измерение этой проработки состоит в том, чтобы быть открытым к этому отношению, признавать его реальность и уметь конвертировать его в эффективный психотерапевтический диалог. Конгруэнтность терапевта не является раз и навсегда данным качеством; она поддерживается и всякий раз заново восстанавливается усилием по самопониманию и диалогической открытости.
Что касается деятельности психотерапевта, то, прежде всего, следует зафиксировать, что она является элементом целостной психотехнической ситуации, а не актом воздействия на некую вещь под названием «проблема». Жанр и форма любых психотерапевтических действий откликаются на всю терапевтическую ситуацию и формируют её. Например, простой вопрос терапевта: «Расскажите, когда и с чего это у вас началось?» в реальности психотерапевтической ситуации оказывается не только способом получения информации, но и посланием, формирующим психотерапевтические отношения, ожидания и перспективы. Такой вопрос ставит клиента в рефлексивную позицию, задает диагностически-исследовательскую установку и одновременно внушает надежду, что можно будет получить от терапевта какие-то рекомендации, частично снимая ответственность с клиента («сейчас я ему всё расскажу, и он мне скажет, что со мной происходит, как быть, что делать»). Этот вопрос влияет не только на клиента и его отношение к консультанту, но и на самого консультанта.
Способ опроса пациента во многом определяет, как будет квалифицироваться проблемное состояние в терапии. Даже при лечении тяжелых психотических расстройств клинические эксперименты показывают, что терапевтически «выгоднее» описывать неблагополучие пациента не в терминах диагноза, а в терминах проблемы. Специалист по семейной терапии шизофрении пишет: «Для начала лечения намного более соответствующим является не установление диагноза, а формулировка проблемы. Такая формулировка включает в себя и симптомы, и жизненные обстоятельства, показывая, как эти трудности воспринимаются и кем, какие последствия они имеют для всех людей, вовлеченных в проблему, что эти люди думают по поводу того, что они могут или должны сделать» [Wyenne, 1983, р. 25]. Автор ссылается на эксперименты Р. Лонгбауха [Longabaugh, 1979], показавшие, что результаты лечения «проблемы» лучше, чем результаты лечения «диагноза».
Можно говорить о принципе соответствия проблемы и психотерапевтического метода. Однако дело обстоит не натуралистически, так чтобы терапевт с большей или меньшей точностью диагностировал объективно существующую проблему и затем подбирал бы адекватный метод терапии. В рамках психотехнического форматирования проблемы существует определённая степень пластичности у проблемного материала клиента, и этому материалу может быть придана разная форма в зависимости от того, какой метод терапии есть в распоряжении консультанта. Одна и та же проблема или её существенные аспекты могут быть отформатированы как проблема выбора, проблема стресса или межличностного конфликта, если у терапевта есть соответствующие техники. Таким образом, существует взаимная детерминация проблемы и метода: некоторые проблемы требуют формирования соответствующего метода, но и метод может потребовать в реальной психотерапевтической ситуации соответствующего форматирования проблемы.
В ходе первичной проработки проблемы клиента терапевт может предлагать разные категоризации жалоб клиента. Любая жалоба, например, головная боль или заикание, может быть истолкована по-разному, и от этого зависит многое в психотехническом формировании ситуации. Симптом может быть осмыслен как страдание, для чего терапевт должен отразить те ценности и мотивы, которые терпят ущерб от сложившейся ситуации («особенно вы страдаете от того, что это не даёт вам возможности реализовать себя»). Симптом может быть осмыслен как некая способность или умение, например, в технике парадоксальной интенции (В. Франкл). Симптом может быть истолкован также как средство, помеха, сообщение, послание и т.д.
Деятельность терапевта представлена в психотерапии не только его фактическими действиями, но и соответствующими ожиданиями со стороны клиента. Эти ожидания психотехнически значимы независимо от того, собирается ли терапевт их выполнять или нет. Например, если пациентка на первом сеансе просит провести с ней гипноз, чтобы забыть всё, что связывает её с мужем после недавнего развода, то сам такой запрос показывает не только желаемый метод терапии, но и желаемые терапевтические отношения, а также её собственную установку по отношению к проблеме (беспомощность, бегство, желание устранить проблему, а не преодолеть её). Отвечая на такой запрос, терапевт должен учитывать всю целостную ситуацию, а не только поверхностный «заказ» на определённый метод.