Настоящее и будущее когнитивной психотерапии в России
Интервью впервые были опубликованы в Московском психотерапевтическом журнале в 1996 году
ИНТЕРВЬЮ С МОСКОВСКИМИ ПСИХОТЕРАПЕВТАМИ Сергей Григорьевич АГРАЧЕВ, Марк Евгеньевич БУРНО, Федор Ефимович ВАСИЛЮК, Игорь Максутович КАДЫРОВ, Елена Теодоровна СОКОЛОВА, Александр Иосифович СОСЛАНД и Вячеслав Николаевич ЦАПКИН отвечали на следующие вопросы:
1. Ваши первые ассоциации на словосочетание «когнитивная психотерапия»? 2. Почему, на Ваш взгляд, когнитивная психотерапия не получила пока распространения в России? 3. Каков Ваш прогноз относительно будущего когнитивной психотерапии в России?
СЕРГЕЙ ГРИГОРЬЕВИЧ АГРАЧЕВ:
1. Первая ассоциация – рациональная психотерапия (хотя я знаю, что это неправильно). Переструктурирование взгляда на мир.
2. Когнитивная психотерапия не получила распространения в силу пренебрежения к интеллектуальной сфере как среди потенциальных психотерапевтов, так и среди потенциальных клиентов. Психоанализ получил сейчас некоторое распространение в узких кругах, так как занимается эмоциями, влечениями, стремлениями, что пользуется большим вниманием и уважением.
3. В свете первых двух ответов прогноз должен был бы быть пессимистическим. Но у меня прогноз все же оптимистический. Не потому, что повысится уважение к интеллекту, а потому что, попробовав психоанализа (по крайней мере, в том виде, в каком он существует в нашей стране), люди разочаруются в эмоциях, и тогда им ничего не останется, как, преодолевая отвращение, обратиться к интеллекту.
МАРК ЕВГЕНЬЕВИЧ БУРНО:
1. Всегда, кажется, думал о высшей психотерапии как о целебном познании себя и окружающего. С годами это «целебное познание» наполнялось духом творческого самовыражения = вдохновения.
2. Сегодняшняя когнитивная терапия Арона Бека, по существу, есть рафинированная разработка = развитие рациональной психотерапии Дюбуа и активирующей терапии Консторума в их единстве, хотя Бек мог к своему методу прийти и своей самостоятельной дорогой. Рациональное активирующее психотерапевтическое воздействие серьезно звучит в отечественной клинической психотерапии. Техника когнитивной психотерапии Бека сегодня уже клинически преломляется у нас при лечении депрессивных и навязчивых расстройств.
3. Когнитивная терапия вряд ли выйдет у нас на первый план в психотерапии (как, например, в США). Российским тревожным, депрессивным, вялым пациентам, в массе своей не «концептуально- аутистическим», думается, вдохновляющий = оживляющий (познавательно-креативный) механизм более сродни, нежели когнитивный (в современном смысле) – понять = познать неправильность своих суждений и исправить их волевым напряжением (существо когнитивно-поведенческой психотерапии). Клинически преломленная западная когнитивно-поведенческая терапия, конечно же, займет свое ограниченное место и в нашей психотерапии.
ФЕДОР ЕФИМОВИЧ ВАСИЛЮК:
1. С добросовестностью испытуемого отвечаю: Бек – Бэк – назад – 80-е – Литва. Познакомившись на очередном Вильнюсском психотерапевтическом фестивале с русским переводом книги А.Бека «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства», я рекомендовал ее коллеге, но не смог ответить на вопрос об английском написании фамилии автора – Вack (назад, отдаленный) или Вeck (кивать, делать знаки рукой). Бессмысленная, казалось, ассоциация застряла, и только недавно ей нашлось оправдание. Одна моя добрая знакомая, узнав, что меня интересует проблема психологии утешения, указала на существование целого литературного жанра консоляций, распространенного, в частности, в античной литературе, и принесла мне «Слово утешения к жене» Плутарха (см. МПЖ, 1994, № 4). В «Слове...» обнаружился блестящий образец настоящей когнитивной терапии. Отдаленный от нас на две тысячи лет, он, кажется, кивает, делает знаки рукой нынешним когнитивным терапевтам. Вот особенно показательный фрагмент: «Но попытайся мысленно перенестись в то время, – пишет Плутарх жене вскоре после смерти их дочери, – когда у нас не родилась еще эта дочка – и у нас не было никаких причин жаловаться на судьбу, а затем связать нынешнее наше положение с тогдашним, как вполне ему подобное. Ведь окажется, дорогая жена, что мы считаем несчастьем рождение дочери, если признаем, что время до ее рождения было для нас более благополучным. И промежуточное двухлетие надо не исключать из памяти, но принять как минувшую радость и не считать малое благо большим злом: если судьба не дала нам того, на что мы надеялись, то это не должно отменять нашу благодарность за то, что было дано». Нам трудно поверить, что эта благородная риторика могла в самом делеподдержать горюющую женщину: для современного сознания такое утешение представляется блестящим кристаллом льда, на который сквозь слезы горя просто трудно смотреть из-за того, что он не признает за душой права чувствовать, как чувствуется, вне зависимости от правил логики и этики. И все же – как полезен порой бывает лед! Так вот, с точки зрения современного нериторического сознания когнитивная психотерапия – анахронизм. Но именно в этом ее достоинство. Простой кувшин, найденный при раскопках, может не иметь особой археологической ценности, но прекрасно утолит жажду. Пожалуй, когнитивной терапии не хватает изящества ее античных прародителей, да и среди современных, иногда весьма экстравагантных видов психотерапии она выглядит как деревенская простушка среди столичных модниц, но есть в ней крепость здравого смысла, столь редкая в столицах. Без тени смущения когнитивная терапия называет белое белым, черное – черным, а человека – Homo sapiens. Пусть прыскают от смеха любители «глубинной» психологии и разного рода «спиритуальности», когнитивная терапия стоит на том, что человек – существо разумное, что как раз отклонения от разумности и порождают психологические проблемы, что разумность есть норма человеческого существования, а главный источник зла коренится не в безднах бессознательного, а в неправильности актов суждения. Наивность когнитивной терапии ошеломляет и тем самым становится мощным терапевтическим инструментом. В век, когда иррациональность человеческого поведения кажется чуть ли не самоочевидной истиной, когда все вывернуто наизнанку и все во главе с королем ликуют, что король гол, когнитивная терапия имеет мужество серьезно твердить: Ваше Величество, нужно одеться, это прилично и хорошо.
2. Причин, мне кажется, несколько. Во-первых, «когнитивная» ассоциируется с эпитетом «научная», а отечественная психотерапия «новой волны» во многом формировалась в оппозиции научной, академической психологии. И, может быть, поэтому когнитивная психотерапия оказалась не в фарватере новейшего терапевтического движения. Во-вторых, возможно, шло невольное отталкивание от той скучной и бесплодной «рационально-разъяснительной» психотерапии, которая практиковалась в психоневрологических диспансерах и больницах врачами, в глубине души в психотерапию вовсе не верящими и склонными называть словом «психотерапия» нелепые попытки «переубедить» невротика или дать ему установку на правильное поведение. Именно такой за редкими исключениями была общая масса провинциальной психотерапии в 70-80-х. Не исключаю, что когнитивная психотерапия просто по своему названию связывалась в сознании новой генерации психотерапевтов с той старой психиатрической психотерапией и потому вызывала отторжение. Но есть, думается, и более глубокие причины, которые обусловили сравнительно невысокую популярность когнитивной психотерапии. В духовной атмосфере нынешнего психотерапевтического сообщества доминируют сейчас несколько тонов, которые определяют, окажется ли модной или нет очередная импортная терапевтическая школа. Цвета когнитивной терапии с этими тонами явно не гармонируют. Тон романтизма и сентиментализма (главное – личностный рост, субъективные переживания самоценны и т.п.) находится в явном диссонансе с клинико-дидактической прозой задач когнитивной терапии и ее иерархией ценностей, на вершине которой реалистичность, здравый смысл, адаптированность, а вовсе не «полеты во сне и наяву». Когнитивная терапия отвергает притязания чувств на верховную роль и требует, чтобы они отчитывались перед разумом. Что не модно. Тону мистицизма и «спиритуальности» (заигрывания с иными мирами, духами, эзотерикой) когнитивная психотерапия противопоставляет приземленность, трезвость, контролируемость, рассудочность. И, наконец, еще одному новейшему кумиру – «эффективности», ожиданию сказочно быстрых и зримых результатов, в когнитивной терапии противостоят методичность, размеренность, постепенность. Терапевтический процесс по стилю напоминает не ловкий фокус, но, скорее, пусть скучноватый и строгий, но надежный академический учебный процесс.
3. Думаю, что рейтинг когнитивной терапии в стране будет постепенно повышаться, особенно в психиатрии и других сферах, где сохраняются научные интересы, где солидность в чести, где не ждут скоропалительных чудес, где синицу ослабления симптомов ценят больше, чем журавля личностного роста. Впрочем, не забудем о «роли личности в истории». А у главных героев «этой истории» – составителей настоящего спецвыпуска – такой человеческий и профессиональный потенциал, что за судьбу когнитивной психотерапии можно не беспокоиться.
ИГОРЬ МАКСУТОВИЧ КАДЫРОВ:
1. Бек... Эллис и рационально-эмотивная терапия... автоматические мысли... аффективные нарушения... Краткосрочная. 2. Потому что загадочную русскую душу простой логикой не возьмешь. Потому что в России психотерапия вообще не получила распространения. Никакая. Я имею в виду тот факт, что количество профессионально работающих психотерапевтов у нас катастрофически мало. И когнитивная психотерапия здесь не исключение. Еще, может быть, потому, что когнитивная терапия часто связывается с рациональной психотерапией. А рациональная психотерапия, с моей точки зрения, существует у нас в выхолощенном виде, в виде попыток психиатра что-то доказать пациенту с помощью упрощенных выкладок. 3. Прогноз в нашей стране такой же, как на Западе. КТ будет больше интегрироваться с другими подходами, в частности, с психоанализом, и будет применяться более широко и более эффективно.
ЕЛЕНА ТЕОДОРОВНА СОКОЛОВА:
1. Первая ассоциация отсылает меня ко временам молодости и интереса к той проблеме, которая сейчас представляется одновременно и банальной, и столь же неразрешимой, а именно к проблеме соотношения аффекта и интеллекта в нормальном и аномальном развитии. Полагаю, что в западной традиции все еще не простраивается связь между знаменательным альянсом клинических и академических психологов 50-60-х годов («New Look») и несколькими годами позже оформившимся личностно-когнитивистски ориентированным направлением в психотерапии, американской прежде всего, заметными фигурами которой стали сциентисты (как, например, Дж.Келли). Б.В.Зейгарник всю жизнь занималась так называемым «опосредованным изучением личности» – через познавательные процессы, а обнаруженные ею феномены «искажения» мыслительных процессов Д.Рапапорт почти в те же годы трактовал как вмешательство «первичных» (аффективных) процессов в процессы «вторичные», ответственные за адаптацию и исследования реальности. Вспоминается также, что известное положение А.Бека о роли «автоматических мыслей» в неадаптивных «схемах» почти напрямую вторит идее Дж.Брунера о мотивационной силе «когнитивных гипотез». В связи с когнитивной психотерапией нельзя не вспомнить и о ее близком родственнике, об уважаемом отечественными клиницистами жанре «рациональной психотерапии», которая как нельзя лучше вписывалась в естественно-научную материалистическую традицию и потому уже выглядела достаточно обоснованно и внушительно. Именно в этом направлении естественно чувствуют себя такие термины, как «коррекция неправильных умозаключений», обучение правильному мышлению (там же), разъяснение, убеждение, что вполне отражает базовые представления о специфике психотерапевтического контакта, методов и диспозиции участников, парадоксально сближая в единой медицинской модели гипноз и рациональную психотерапию.
2. Первое направление мыслей повело меня в сторону распространенного мифа о русской душе, которую, как известно, «умом не понять», а потому быть ей вечно в рабской зависимости от какого- нибудь русского Свенгали, а герценскому раздумчивому колоколу из Европы никогда не быть услышанным в России и т.д. и т.п. Затем мне показалось довольно скучным и даже противным развивать эту ассоциацию, поскольку я обнаружила себя совсем близко к пресловутой национальной идее – русской, немецкой и прочей «шведской», что почему-то неизменно увлекает в фашизм. Для меня вопрос звучит иначе и шире – почему когнитивная психотерапия не получила распространения (не только в России)? Думаю, что стоит разделить и рассматривать отдельно судьбу идей и попыток создать своего рода психотехнический инструментарий. Идеи, вдохновлявшие западных «шестидесятников» – исследователей и практиков, были гуманистичны, исполнены веры в человека Разумного, человека – Исследователя, человека – Создателя собственных миров, человека Индивидуального, Уникального... А вот создавая конкретные методы психотерапевтической работы с реальным пациентом, несовершенным, не готовым к сократовскому диалогу, пришлось кое-что заимствовать у приземленных бихевиористов, кое-что у иррациональных психоаналитиков. Может быть, так и родилось, в частности, NLР, но бесспорно и другое: сегодня нет ни одного уважаемого направления в психотерапии, основу которого не составляли бы идеи просвещения – вера в потенциальные интеллектуальные и эмоциональные возможности человеческой души, уважение права быть собой и развиваться. В общем – «Бороться и искать, найти и не сдаваться», как сказал бы известный каверинский персонаж. И думаю, что благородная борьба А.Бека и А.Эллиса с «автоматическими мыслями», с пассивностью, бездумным конформизмом, ведущими к деиндивидуализации и зависимости, а то – и того хуже – измененным состояниям сознания вплоть до онейроида, все еще актуальна, и не только в отношении пациентов, но и нас самих.
3. В связи с вышеизложенным – когнитивная психотерапия влилась в общий интегративный психотерапевтический «суп», из которого сейчас уже ее трудно выделить как отдельный ингредиент в чистом виде, но без нее этот суп, скорее, походил бы на «ведьминское варево».
АЛЕКСАНДР ИОСИФОВИЧ СОСЛАНД:
1. Это школярство, начетничество, занудство. Словом, дидактика школьного типа. Скука.
2. Как я постоянно утверждаю в своих лекциях, психотерапия, которая рассчитывает на распространение и успех в России, должна быть в тематическом отношении об «интересном». Что мы и видим на примере психоанализа, трансперсональной психотерапии и практически всех других терапий; они возбуждают не столько научный интерес, сколько житейский. В тех случаях, когда этого не происходит, психотерапия должна претендовать на исключительную практическую эффективность, как это делает НЛП. Если в теории, идеологии доктрины «интересное» отсутствует (сексуальное, или властное, или смысложизненное, или мистическое), то от психотерапевтической школы требуется видимость терапевтической ловкости. КГ в этом смысле не обладает такой разветвленностью и проработанностью терапевтических техник. Она не предлагает взамен отсутствующей «интересной идеологии» «технического чудотворчества».
3. Прогноз сомнительный – относительно России – повышеуказанным соображениям. Прогноз следует рассматривать по странам, по культурам. В Германии, как известно, хорошее настоящее и есть все шансы надеяться на хорошее будущее (как для страны, так,следовательно, и для КТ). В Европе, в целом, прогноз неплохой. Прогноз будет улучшаться при дальнейшем смыкании с психодинамическим подходом.
ВЯЧЕСЛАВ НИКОЛАЕВИЧ ЦАПКИН:
1. У меня, скорее, визуальный образ, боюсь, нестандартный. Визуальный образ Альберта Эллиса. Альберт Эллис как человек мне не слишком симпатичен. Что несимпатично – это его наглая самоуверенность. Вторая ассоциация – я отдаю должное чувству юмора у того же Альберта Эллиса, хотя бы в отношении слова «mustypбaция». Что касается обоих классиков – и Альберта Эллиса, и Арона Бека, то ассоциация следующая. Они являются классическими «школьными» психотерапевтами, т.е. они свято верят в абсолютность собственной системы, ее универсальность, что характерно для всех «школьных» классиков. И, соответственно, пафос такой: мыслить надо так, а не иначе, а все остальное есть следствие иррациональных установок. Однако, что касается практической части, то в своей работе я довольно часто, хотя и бессознательно (это не является чем-то хорошо продуманным), чисто спонтанно использую элементы когнитивной терапии. Резюмируя, отмечу, что КТ – значимый аспект в моей практической работе.
2. Ответ, как мне кажется, двоякий. С одной стороны, действительно, работы Бека и Эллиса мало известны в России. Но что касается другого русла КТ, истоки которого следует искать у Поля Дюбуа, то в нашей стране традиция Дюбуа весьма развита. Рациональная психотерапия является классической и лидирующей в отечественной клинической психотерапии. Игнорирование Поля Дюбуа классиками КТ вызывает чувство абсурда и напоминает феномен психологической «скотомы». В целом, то, что получило развитие в нашей стране, связано с магической притягательностью школы, коей обладает, например, психоанализ. Назову две школы, принципиально стоящих на двух разных полюсах психотерапевтической географии – это психоанализ и НЛП. В первом случае – это идеологическая привлекательность, в случае НЛП – техническая. Поэтому «Когнитивная психотерапия» не является столь яркой наклейкой, как психоанализ и НЛП.
3. Я думаю, что со временем КТ займет свое адекватное место в отечественной психотерапии. Я не могу спорить и, безусловно, согласен с тем, что КТ является в огромном большинстве случаев очень важной компонентой. Что касается перспектив, то имеются самые благоприятные предпосылки для вхождения КТ в отечественную психотерапию и завоевания ею своего места: есть рациональная психотерапия – мощная ветвь отечественной практики, и существует множество клинических психотерапевтов, которые практикуют элементы КТ, не зная, что она так называется и не имея понятия о Беке и Эллисе.